Volltextveröffentlichungen (4)

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  Vertragsarztangelegenheiten

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  § 106b Abs 1 S 2 SGB 5, § 106b Abs 2 SGB 5, § 106b Abs 2a S 1 SGB 5, § 106b Abs 2a S 2 SGB 5, § 106b Abs 2a S 3 SGB 5
  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Rahmenvorgaben nach § 106b Abs 2 SGB 5 - Schiedsspruch des Bundesschiedsamtes nach § 89 Abs 2 SGB 5 - unzulässige Verordnung von Arzneimitteln - Anwendbarkeit der Differenzkostenberechnung nach § 106b Abs 2a SGB 5

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Kurzfassungen/Presse

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Verfahrensgang

• LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22 KL
• BSG - B 6 KA 10/23 R (anhängig)

Papierfundstellen

• NZS 2024, 34

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (28)

• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 42/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Gesamtvergütung - Festlegung des regionalen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG folgt aus dem Wesen von Schiedssprüchen eine im Umfang eingeschränkte gerichtliche Kontrolle (zuletzt u.a. Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 42/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24 ff. m.w.N.;… Urteil vom 10.5.2017, B 6 KA 14/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 53 f. m.w.N.).

  Den Schiedsämtern kommt bei der ersetzenden Festsetzung von Vertragsinhalten der gleiche Gestaltungsspielraum zu wie den jeweiligen Vertragspartnern selbst bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (st. Rspr. des BSG zuletzt Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 42/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24 ff. m.w.N.).

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (st. Rspr. des BSG zuletzt Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 42/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24 ff. m.w.N.;… Urteil vom 10.5.2017, B 6 KA 14/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 53 f. m.w.N.).

  Das gilt nicht allein für Beurteilungsspielräume, sondern sinngemäß auch dann, wenn den Vertragsparteien ein Handlungsermessen eingeräumt wird (BSG, Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 42/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 27).

• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Wie das Bundessozialgericht bereits in seinen Entscheidungen aus dem Jahr 2010 (Urteile vom 23. Juni 2010, B 6 KA 7/09 R und vom 18. August 2010, B 6 KA 14/09 R) herausgearbeitet habe, sei es für die Funktionsfähigkeit des Systems der Leistungserbringung unumgänglich, dass für die Erbringung von Leistungen, die unter Verstoß gegen die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht würden, kein Anreiz gesetzt werde.

  Diese Auslegung des Begriffes der Einsparung wird bestätigt durch die Rechtsprechung des BSG, welches bei der Prüfung, ob im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der unzulässigen Verordnung eine Gegenrechnung der Kosten, die im Falle rechtmäßiger Verordnung (zulässiges Medikament oder therapeutische Maßnahme) angefallen wären, erfolgen kann, den Begriff der kompensierenden bzw. kompensatorischen Einsparungen verwendet (vgl. BSG, Urteil vom 18.8.2010, B 6 KA 14/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 51…, Urteil vom 15.11.1995, 6 Rka 58/94, zitiert nach juris, dort Rn. 27; vgl. zum Begriff auch Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, S. 308 f.).

  Dies beruht zum Einen auf dem Umstand, dass eine unzulässige Verordnung nicht mit einer zulässigen Verordnung austauschbar und vergleichbar ist (BSG, Urteil vom 18.8.2010, B 6 KA 14/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 51;… Beschluss vom 31.5.2006, B 6 KA 10/06 B, zitiert nach juris, dort Rn. 11) und trägt zum Anderen dem Umstand Rechnung, dass Ziel des Verordnungsregresses des § 106b SGB V auch eine Steuerung des ärztlichen Verhaltens ist.

• SG München, 05.05.2022 - S 49 KA 139/21

  Differenzberechnung bei unzulässiger Verordnung

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Vielmehr sei daher mit dem SG München (S 49 KA 139/21) der Begriff "wirtschaftlich" in § 106b Abs. 2a Satz 1 SGB V als wirtschaftlich im weiteren Sinne zu verstehen, so dass auch die unzulässige Verordnung erfasst sei.

  (i) Die Analyse des Wortlauts des § 106b Abs. 2a SGB V (Sätze 1 und 2) führt zur Überzeugung des Senates zu keinem eindeutigen Ergebnis zur Reichweite der angeordneten Anwendung der Differenzkostenberechnung (anders SG München, Urteile vom 15.3.2023, S 38 KA 240/22 und vom 5.5.2022, S 49 KA 139/21, jeweils juris).

  Insbesondere verkennt das SG München (Urteil vom 5.5.2022, S 49 KA 139/21, Rn. 20) insoweit die Reichweite des vertragsärztlichen Disziplinarrechts (§ 81 Abs. 5 SGB V), welches nur bei einer schuldhaften Verletzung vertragsärztlicher Regelungen in Betracht kommt, wohingegen der Verordnungsregress gerade verschuldensunabhängig greift.

 
• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Auf vertragsärztlichem Gebiet wird das Wirtschaftlichkeitsgebot in den §§ 70 Abs. 1 S. 2, 72 Abs. 2 und 75 Abs. 1 SGB V konkretisiert (vgl. BSG, Urteil vom 13.5.2015, B 6 KA 18/14 R, Rn. 36 ff.) Durch das Leistungserbringungsrecht im Vierten Kapitel des SGB V soll gewährleistet werden, dass den Versicherten die gesamte Krankenpflege als Sachleistung zur Verfügung gestellt wird.

  Er regelt die Überprüfung und Überwachung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. BSG, Urteil vom 13.5.2015, B 6 KA 18/14 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24;… Urteil vom 17.2.2016, B 6 KA 3/15 R, zitiert nach juris, dort Rn. 17;… Urteil vom 29.6.2022, B 6 KA14/21 R, zitiert nach juris, dort Rn. 15) und sieht als präventive sowie repressive Maßnahmen für ein nicht den gesetzlichen oder vertraglichen Vorgaben entsprechendes Verhalten der Vertragsärzte deren Beratung sowie die Festsetzung von Regressen vor.

• BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 3/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - patientenbezogenes …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Dabei umfasst das Wirtschaftlichkeitsgebot selbst sowohl die Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne (d.h. bei der Existenz von Behandlungsalternativen ist die Behandlung mit dem geringeren Aufwand zu wählen, vgl. BSG, Urteil vom 17.2.2016, B 6 KA 3/15 R, zitiert nach juris, dort Rn. 18 mw.N.), als auch die Wirtschaftlichkeit im weiteren Sinne, indem die Leistung ausreichend und zweckmäßig sein muss (vgl. zum weiten Wirtschaftlichkeitsbegriff des § 368 n RVO: BSG…, Urteil vom 7.12.1966, 6 Rka 6/64, Rn. 23 m.w.N. zur Verordnungsfähigkeit über den Sprechstundenbedarf).

  Er regelt die Überprüfung und Überwachung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. BSG…, Urteil vom 13.5.2015, B 6 KA 18/14 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24; Urteil vom 17.2.2016, B 6 KA 3/15 R, zitiert nach juris, dort Rn. 17;… Urteil vom 29.6.2022, B 6 KA14/21 R, zitiert nach juris, dort Rn. 15) und sieht als präventive sowie repressive Maßnahmen für ein nicht den gesetzlichen oder vertraglichen Vorgaben entsprechendes Verhalten der Vertragsärzte deren Beratung sowie die Festsetzung von Regressen vor.

• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Bei der Rechtsprechungsanalyse fällt auf, dass der Begriff im Wesentlichen nur bei einem Vergleich angefallener Kosten bei ungleichartigen Leistungen (z. Bsp. unzulässiges Medikament verordnet, aber dadurch Einsparung von Heilmitteln; Bezug von Medikamenten über den Sprechstundenbedarf, anstatt patientenindividuell über Rezept und umgekehrt; Verordnung eines objektiv notwendigen Medikamentes durch einen nicht zugelassenen Arzt; überdurchschnittliche Honorarforderungen aufgrund hohen Behandlungsaufwandes, aber dadurch Verringerung stationärer Behandlungsbedürftigkeit etc.) bzw. bei nicht vergleichbaren rechtlichen Formen der Verordnung (so BSG, Urteil vom 25.1.2017, B 6 KA 7/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 19) benutzt wird.

  Demgegenüber erkennt aber das BSG in ständiger Rechtsprechung bei unzulässigen Verordnungen die Berücksichtigung kompensatorischer Einsparungen, d.h. ersparter Kosten des Kostenträgers für die rechtlich zulässige Verordnung, zur Reduzierung der Regressforderung nicht an (sog. normativer Schadensbegriff, vgl. BSG, Urteil vom 25.1.2017, B 6 KA 7/16 R, juris).

• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist daher neben der Sicherung der Funktions- und Leistungsfähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung, dessen finanzielle Stabilität ein hochrangiges Gemeinwohlgut darstellt (…st. Rspr. des Bundesverfassungsgerichts, vgl. Beschluss vom 12.6.1990, 1 BvR 355/86, zitiert nach juris, dort Rn. 82), vor allem auch die (präventive) Lenkung des vertragsärztlichen Verhaltens (vgl. BSG; Urteil vom 28.10.2015, B 6 KA 45/14 R, zitiert nach juris, dort Rn. 17 ff.;… zur Steuerungsfunktion vgl. auch Urteil vom 4.5.1994, 6 Rka 40/93, zitiert nach juris, Rn. 18).

  In dogmatischer Hinsicht handelt es sich bei einem Verordnungsregress um einen verschuldensunabhängigen Schadenersatzanspruch (BSG…, Urteil vom 14.3.2001, B 6 KA 19/00 R, zitiert nach juris, dort Rn. 15;… Urteil vom 5.5.2010, B 6 KA 6/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 44; Urteil vom 28.10.2015, B 6 KA 45/14 R, zitiert nach juris, dort Rn. 18).

• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  In § 106b Abs. 1 Satz 2 SGB V wird wiederum bestimmt: "Auf Grundlage dieser Vereinbarungen können Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 106 Absatz 3 festgelegt werden." Hierin liegt mithin eine weitere Verweisung auf § 106 Abs. 3 SGB V, der von seinem bloßen Wortlaut nur die wirtschaftliche Verordnung im engeren Sinne erfasst, nach der ständigen Rechtsprechung des BSG jedoch erweiternd dahingehend ausgelegt wird, dass auch die unzulässige Verordnung von der Wirtschaftlichkeitsprüfung des § 106 SGB V erfasst wird (hierzu ausführlich BSG, Urteil vom 14.3.2001, B 6 KA 19/00 R, zitiert nach juris, dort Rn. 12 ff.).

  In dogmatischer Hinsicht handelt es sich bei einem Verordnungsregress um einen verschuldensunabhängigen Schadenersatzanspruch (BSG, Urteil vom 14.3.2001, B 6 KA 19/00 R, zitiert nach juris, dort Rn. 15;… Urteil vom 5.5.2010, B 6 KA 6/09 R, zitiert nach juris, dort Rn. 44;… Urteil vom 28.10.2015, B 6 KA 45/14 R, zitiert nach juris, dort Rn. 18).

• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Vereinbarung über die Gesamtvergütung für 2013 - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG folgt aus dem Wesen von Schiedssprüchen eine im Umfang eingeschränkte gerichtliche Kontrolle (…zuletzt u.a. Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 42/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24 ff. m.w.N.; Urteil vom 10.5.2017, B 6 KA 14/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 53 f. m.w.N.).

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (…st. Rspr. des BSG zuletzt Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 42/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 24 ff. m.w.N.; Urteil vom 10.5.2017, B 6 KA 14/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 53 f. m.w.N.).

• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R

  Krankenversicherung - Vereinbarung über ambulante Operationen im Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 26.04.2023 - L 7 KA 19/22

  Gegenüber Dritten, die nicht Partner der Verträge sind, entfaltet der Schiedsspruch in der gleichen Weise bindende Wirkung wie eine in freien Verhandlungen erzielte Vereinbarung (BSG, Urteil vom 4.3.2014, B 1 KR 16/13 R, zitiert nach juris, dort Rn. 21 ff. m.w.N. …sowie Urteil vom 13.8.2014, B 6 KA 46/13 R, zitiert nach juris, dort Rn. 26 m.w.N.).

  Insoweit bedarf es keiner zusätzlichen Bescheidungstenorierung im Sinne von § 131 Abs. 3 SGG (BSG, Urteil vom 4.3.2014, B 1 KR 16/13 R, zitiert nach juris, dort Rn. 22).

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …
• BVerfG, 12.06.1990 - 1 BvR 355/86

  Überspannung der Anforderungen an die Aufnahme einer Klinik in den …
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B

  Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …
• BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93

  Krankenversicherung - Dialysebehandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsverletzung
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 60/94

  Erlangung der Kassenzulassung durch Vorspiegelung falscher Tatsachen, …
• BSG, 30.10.2013 - B 6 KA 2/13 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelverordnung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Nichtbeachtung der normativen Vorgaben für die …
• BSG, 05.05.1988 - 6 RKa 27/87

  Kassenarzt - Regreß - Nichtbeachtung eines Verbots - Wirtschaftlichkeit - …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 10/06 B

  Überprüfung berufungsgerichtlicher Auslegungen durch das Revisionsgericht, …
• BSG, 21.06.1989 - 6 RKa 11/88

  Ausschluß zur üblichen Haarwäsche geeigneter und bestimmter Mittel von der …
• BSG, 07.12.1966 - 6 RKa 6/64

  "Anonyme und unkontrollierte" Verordnung von Irgapyrin als Sprechstundenbedarf - …
• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

  Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …
• BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der …
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 46/13 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Mängelgutachten - Zulässigkeit der …
• SG München, 15.03.2023 - S 38 KA 240/22

  Differenzberechnung auch für unzulässige Verordnungen von Arzneimitteln als …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23
  Der Senat schließt sich damit der bereits vom LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom 26. April 2023 - L 7 KA 19/22 KL, Rn 60 ff, 79 ff - anhängige Revision BSG zu Az B 6 KA 10/23 R; siehe auch Bayerisches LSG, Urteil vom 8. Februar 2023 - L 12 KA 31/22, juris, Rn 44 ff - anhängige Revision BSG zu Az B 6 KA 5/23 R) vertretenen Auffassung an und macht sich die weiteren insoweit ergangenen Ausführungen im Urteil vom 26. April 2023 zu eigen.
• LSG Bayern, 08.02.2023 - L 12 KA 31/22

  Krankenversicherung: Verordnungsregress wegen unzulässig verordneter Arzneimittel

  Gegen die Entscheidung des Bundesschiedsamtes ist ein Verfahren vor dem Landessozialgericht Berlin Brandenburg anhängig (Az. L 7 KA 19/22 KL).
• SG Hannover, 13.09.2023 - S 20 KA 308/22
  Dies spricht dafür, dass der Anwendungsbereich der Vorschrift sich auf Fälle der Wirtschaftlichkeitsprüfung im engeren Sinne beschränkt und damit für Fälle generell unzulässiger Verordnungen nicht zur Anwendung kommt (so im Ergebnis auch: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26. April 2023 - L 7 KA 19/22 KL, derzeit anhängig beim BSG unter dem Aktenzeichen: B 6 KA 10/23 R; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 8. Februar 2023 - L 12 KA 31/22, derzeit anhängig beim BSG unter dem Aktenzeichen: B 6 KA 5/23 R;… BeckOGK/Hess, 15.2.2023, SGB V § 106b Rn. 26;… BeckOK SozR/Wehebrink, 68. Ed. 1.12.2021, SGB V § 106b Rn. 30;… LPK-SGB V/Murawski, 6. Aufl. 2022, SGB V § 106b Rn. 11).